Znieczulenie zewnątrzoponowe
Znieczulenie zewnątrzoponowe – forma znieczulenia regionalnego z grupy blokad centralnych, w której leki wywołujące przerwanie przewodnictwa nerwowego podaje się do przestrzeni zewnątrzoponowej kanału kręgowego, pomiędzy okostną wyścielającą kanał kręgowy i oponę twardą otaczającą rdzeń kręgowy.
Wówczas lek rozprzestrzeniając się w górę i w dół blokuje przechodzące nerwy rdzeniowe odchodzące od rdzenia kręgowego i nerwy przechodzące przez otwory międzykręgowe.
Znieczulenie charakteryzuje się mało dynamicznym początkiem znieczulenia, możliwością wykonania w dowolnym odcinku kręgosłupa oraz możliwością wykonania ciągłego znieczulenia zewnątrzoponowego po wprowadzeniu do przestrzeni zewnątrzoponowej specjalnego cewnika.
Anatomia
![](http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/0/05/Epiduraldiagram.png/220px-Epiduraldiagram.png)
Kolor czerwony - opona pajęcza
Kolor niebieski - opona miękka
kolor żółty - rdzeń kręgowy.
Znieczulenie zewnątrzoponowe można przeprowadzić na każdym odcinku kręgosłupa. Najbardziej dogodny i bezpieczny dostęp do przestrzeni zewnątrzopoponowej stanowi jednak odcinek lędźwiowy poniżej zakończenia rdzenia kręgowego, czyli na wysokości L3-L4 lub L4-L5. Przebieg zabiegu ułatwiają prawie poziomy przebieg wyrostków kolczystych i dobrze rozwinięte w tym miejscu więzadła kręgosłupa.
W celu osiągnięcia przestrzeni zewnątrzoponowej igła musi przejść kolejno przez następujące struktury:
- Skórę
- Tkankę podskórną
- Więzadło nadkolcowe
- Więzadło międzykolcowe
- Więzadło żółte
Podczas wykonywania znieczulenia igła napotyka na opór więzadła żółtego, które stanowi najistotniejszy punkt rozpoznawczy, po osiągnięciu którego igła znajduje się już w przestrzeni zewnątrzoponowej kanału kręgowego. Dalej znajduje się opona twarda, która również daje znaczny opór. Jednak przebicie tej struktury jest jednoznaczne z niepowodzeniem znieczulenia zewnątrzoponowego.
Wskazania
Do najważniejszych wskazań wykonania znieczulenia zewnątrzoponowego należą:
- Zabiegi chirurgiczne w okolicy miednicy oraz kończyn dolnych
- Zabiegi ginekologiczne
- Poród
- Przeciwwskazanie do wykonania znieczulenia ogólnego
Przeciwwskazania
- Bezwzględne
- Zaburzenia w układzie krzepnięcia
- Małopłytkowość
- Choroba hemolityczna
- Przyjmowanie leków przeciwzakrzepowych
- Wstrząs
- Infekcja w miejscu wkłucia
- Uczulenie na środki znieczulenia miejscowego
- Choroby zniekształcające kręgosłupa
- Wzmożone ciśnienie śródczaszkowe
- Padaczka
- Względne
- Hipowolemia
- Sepsa
- Choroby neurologiczne
Technika znieczulenia
Znieczulenie należy wykonywać w warunkach podobnych jak zabiegi chirurgiczne. Miejsce wkłucia musi zostać wyjałowione, a okolica powinna być okryta jałowymi serwetami. Anestezjolog musi być ubrany w maskę, czapkę oraz jałowe rękawiczki. Warto zaznaczyć, że w różnych ośrodkach techniki wykonania znieczulenia mogą być inne.
Ułożenie pacjenta
Do wykonania zabiegu może być zastosowane ułożenie pacjenta w pozycji siedzącej z oparciem nóg lub leżącej na boku. Pacjent jednocześnie przygina głowę do klatki piersiowej oraz zgina kończyny dolne w stawach biodrowych i kolanowych. Takie ułożenie pozwala na rozejście się sąsiednich wyrostków kolczystych, co ułatwia prowadzenie igły do przestrzeni międzykręgowej.
Wprowadzenie igły
![](http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/8/89/Tuohy.jpg/220px-Tuohy.jpg)
Wykonuje się dojście w linii środkowej ciała, lub rzadziej stosowane dojście boczne. Podczas znieczulenia odcinka lędźwiowego z dojściem w linii środkowej najpierw oznacza się poziom L3-L4, który wyznacza linia przeprowadzona pomiędzy kolcami tylnymi górnymi talerza kości biodrowej. Następnie po znieczuleniu nasiękowym skóry i tkanki podskórnej nacina się skórę i ostatecznie wprowadza się specjalną igłę Tuohy (czyt. tui) charakterystycznie zakrzywioną na końcu.
Identyfikacja przestrzeni zewnątrzoponowej
Igłę Tuohy należy kierować w linii środkowej w miejscu wkłucia. O prawidłowym prowadzeniu igły świadczy brak wyraźnego oporu. Kiedy w trakcie prowadzenia igły pojawia się opór, świadczy to o dotarciu igły do opony twardej. Igła nie może wówczas przebić tej przestrzeni, a każdy kontakt z oponą może ją naruszyć i spowodować niepowodzenie zabiegu. W przypadku osiągnięcia opony twardej, należy wycofać igłę i zastosować dojście boczne.
Metoda wiszącej kropli
Na igle umieszczona zostaje kropla soli fizjologicznej, która zostanie wessana po dojściu do przestrzeni zewnątrzoponowej z powodu panującego w niej niższego ciśnienia.
Metoda zanikania oporu
Zostaje usunięty mandryn z igły, a do nasadki podłącza się 10 ml strzykawkę wypełnioną solą fizjologiczną. Igłę ze strzykawką delikatnie wprowadza się w kierunku przestrzeni zewnątrzoponowej wywierając stały nacisk na tłok. Kiedy igła przebije więzadło żółte, opór nagle ustaje i tłok strzykawki poddaje się uciskowi.
Podanie dawki testowej
Po osiągnięciu przestrzeni zewnątrzoponowej zostaje podana niewielka ilość środka znieczulającego. Po kilku minutach sprawdza się ciśnienie tętnicze, ruchomość kończyn i subiektywne odczucia pacjenta.
Podanie środka znieczulającego
Metoda pojedynczej dawki
Po podaniu dawki testowej, zostaje podana całkowita dawka leku.
Wprowadzenie cewnika
Cewnik do przestrzeni zewnątrzoponowej można kierować w górę lub w dół kanału kręgowego na głębokość ok. 5 cm. Podczas wprowadzania cewnika wyczuwa się niewielki opór, będący wynikiem kontaktu z oponą twardą. Po wprowadzeniu cewnika należy sprawdzić, czy nie wycieka z niego płyn mózgowo-rdzeniowy lub krew co świadczyło by o przebiciu opony twardej lub o nakłuciu żyły. Wówczas kilkakrotnie można podawać lek znieczulający.
Leki używane w znieczuleniu zewnątrzoponowym
- Lidokaina - w postaci 1,5 – 2% roztworu z możliwością dodania adrenaliny. Czas działania 1 h bez adrenaliny, 2-2,5h z adrenaliną.
- Bupiwakaina - w postaci 0,25% i 0,5% roztworu z możliwością dodania adrenaliny. Czas działania 1 ,5-3h bez adrenaliny, 2-4h z adrenaliną.
- Lewobupiwakaina - w postaci 0,25%, 0,5% i 0,75% roztworu. Czas działania do 4 h.
- Ropiwakaina - lek długodziałający, silna blokada sensoryczna
Powikłania
- Wczesne
- Późne
Na skutek blokady również włókien współczulnych u prawie każdego pacjenta występuje spadek ciśnienia krwi. Ponadto często na skutek delikatnego naruszenia opony twardej oraz wycieku niewielkich ilości płynu mózgowo-rdzeniowego do przestrzeni zewnątrzoponowej występują popunkcyjne bóle głowy. Pacjentom po wykonaniu znieczulenia zaleca się leżenie oraz ograniczenie ruchów przez 24 godziny po zabiegu w celu uniknięcia tych powikłań. Nieprzestrzeganie tych zaleceń, często jest bezpośrednim skutkiem uporczywych dla pacjenta bólów głowy.
Zobacz też
Bibliografia
- Kubler Andrzej (red.), Weinert Mark: Anestezjologia i intensywna terapia. Kraków: Elsevier Urban & Partner, 2008. ISBN 978-83-60290-44-6.
Przeczytaj ostrzeżenie dotyczące informacji medycznych i pokrewnych zamieszczonych w Wikipedii.
- Britannica: science/epidural-anesthesia