Катастрофа Boeing 737 в Перми
Рейс 821 Аэрофлот-Норд | |
---|---|
![]() Мемориал рейсу 821 | |
Общие сведения | |
Дата | 14 сентября 2008 года |
Время | 05:09 YEKT (23:09 UTC) |
Характер | Крушение при заходе на посадку LOC-I (ввод самолёта в пикирование) |
Причина | Ошибки экипажа, конструктивный недостаток |
Место | ![]() |
Координаты | 57°58′17″ с. ш. 56°12′41″ в. д.HGЯO |
Погибшие | 88 (все) |
Раненые | 0 |
Воздушное судно | |
![]() | |
Модель | Boeing 737-505 |
Авиакомпания | ![]() |
Принадлежность | ![]() |
Пункт вылета | ![]() |
Пункт назначения | ![]() |
Рейс | SU821 |
Бортовой номер | ![]() |
Дата выпуска | 22 августа 1992 года (первый полёт) |
Пассажиры | 82 |
Экипаж | 6 |
Выжившие | 0 |
![]() |
Катастрофа Boeing 737 в Перми — крупная авиационная катастрофа, произошедшая ранним утром в воскресенье 14 сентября 2008 года. Авиалайнер Boeing 737-505 авиакомпании «Аэрофлот-Норд» совершал плановый регулярный рейс SU821 по маршруту Москва—Пермь (для материнской авиакомпании «Аэрофлот» по соглашению о совместных перевозках), но при заходе на посадку рухнул на землю в 11 километрах от аэропорта Перми. Погибли все находившиеся на его борту 88 человек — 82 пассажира и 6 членов экипажа[1][2][3][4].
Основными причинами катастрофы стали потеря пространственной ориентировки экипажем из-за сильной усталости, плохое взаимодействие между пилотами и алкогольное опьянение командира экипажа.
Катастрофа рейса 821 стала крупнейшей катастрофой в истории самолёта Boeing 737-500 (после катастрофы под Мокпхо), второй по масштабам авиакатастрофой 2008 года (после катастрофы MD-82 в Мадриде), а также первой катастрофой Boeing 737 на территории России.
Сведения о рейсе 821
Самолёт
Boeing 737-505 (регистрационный номер VP-BKO, заводской 25792, серийный 2353) был выпущен в 1992 году (первый полёт совершил 22 августа). Оснащён двумя турбовентиляторными двигателями CFM International CFM56-3C-1. Владельцем самолёта являлась компания «ARN 737 Limited» (Бермудские острова). Эксплуатировался авиакомпаниями:
- Braathens — с 8 по 24 сентября 1992 года (борт LN-BRW),
- Xiamen Airlines — с 24 сентября 1992 года по 12 марта 1993 года,
- China Southwest Airlines[англ.] — с 12 марта 1993 года по 1 марта 2003 года,
- Air China — с 1 марта 2003 года по 29 мая 2008 года (во всех летал под постоянным б/н B-2591).
29 мая 2008 года был взят в лизинг авиакомпанией «Аэрофлот-Норд» на период с 28 июля 2008 года по 21 марта 2013 года, в которой получил бортовой номер VP-BKO. Лизингодателем являлась компания «Pinewatch Limited» (Ирландия)[5]. На день катастрофы 16-летний авиалайнер совершил 35 104 цикла «взлёт-посадка» и налетал 44 533 часа[6][7][8][9].
Экипаж и пассажиры
Состав экипажа рейса SU821 был таким[10]:
- Командир воздушного судна (КВС) — 34-летний Родион Михайлович Медведев. Опытный пилот, управлял самолётами Ан-2 (в Краснокутском лётном училище) и Ту-134 (в должности второго пилота). В должности командира Boeing 737 — с 8 февраля 2008 года (до этого управлял им в качестве второго пилота). Налетал свыше 3900 часов, свыше 1190 из них на Boeing 737 (477 из них в качестве КВС).
- Второй пилот — 43-летний Рустем Рафаилович Аллабердин. Опытный пилот, также (как и КВС) управлял самолётами Ан-2 (вторым пилотом, затем КВС) и Ту-134 (вторым пилотом). В должности второго пилота Boeing 737 — с 6 марта 2008 года. Налетал свыше 8900 часов, 236 из них на Boeing 737.
В салоне самолёта работали четыре стюардессы:
- Анна Дмитриевна Широкова, 22 года. Налетала 1822 часа.
- Тамара Викторовна Норицына, 23 года. Налетала 982 часа.
- Анна Юрьевна Яковлева, 27 лет. Налетала 653 часа.
- Ольга Васильевна Кучма, 26 лет. Налетала 525 часов.
Гражданство | Пассажиры | Экипаж | Всего |
---|---|---|---|
![]() | 61 | 6 | 67 |
![]() | 8 | 0 | 8 |
![]() | 5 | 0 | 5 |
![]() | 1 | 0 | 1 |
![]() | 2 | 0 | 2 |
![]() | 1 | 0 | 1 |
![]() | 1 | 0 | 1 |
![]() | 1 | 0 | 1 |
![]() | 1 | 0 | 1 |
![]() | 1 | 0 | 1 |
Всего | 82 | 6 | 88 |
Среди пассажиров на борту самолёта находились:
- Геннадий Трошев, генерал-полковник, советник Президента России, Герой России.
- Владимир Погодин, первый вице-президент Всероссийской федерации самбо России.
- Сергей Ижболдин, мастер спорта международного класса по велоспорту.
- Александр Трофимов, мастер спорта международного класса по борьбе самбо.
Всего на борту самолёта находились 88 человек — 6 членов экипажа и 82 пассажира (в том числе 7 детей)[3][11][12].
5 пассажиров, опоздавших на рейс 821, были доставлены сотрудниками аэропорта на Ярославский вокзал и отправлены в Пермь поездом[13].
Хронология событий
Предшествующие обстоятельства
Рейс SU821 вылетел из Москвы в 01:12 по местному времени. Здесь и далее указано Екатеринбургское время — YEKT, и взял курс на Пермь, на его борту находились шесть членов экипажа и 82 пассажира[14]. Полёт проходил ночью в облаках.
В 04:49 при подходе к Перми экипаж приступил к снижению. После доклада о пролёте контрольной точки «Менделеево» экипаж получил указание продолжать снижение до 2700 метров по стандартной схеме МН 4Б, предусматривающей полёт на курсе 112° до четвёртого разворота на ВПП № 03, затем полёт с курсом захода 32° до ДПРМ, затем левый разворот на курс 3°; с выходом к третьему развороту для захода на ВПП № 21. Это решение было сделано с целью обеспечить взлёт самолёта Airbus A319 авиакомпании Lufthansa (рейс LH3209 Пермь—Нижний Новгород—Франкфурт-на-Майне) с ВПП № 03. Это вызвало замешательство в экипаже, так как он готовился к заходу по другой, более короткой схеме МН 4А, которая была внесена в систему управления полётом FMS.
В 04:51, на просьбу КВС: Курс дайте!, диспетчер подхода ответил: Курс на привод, фактически отменив своё решение о заходе на посадку по схеме МН 4Б. При этом диспетчер не уточнил, на какую ВПП экипаж затем должен будет сажать самолёт. Экипаж некоторое время продолжал полёт курсом 85°, предусмотренным схемой МН 4А, а затем изменил его на 108°. Фактически, командир сам назначил себе схему захода, которая не соответствовала ни одной из установленных схем.
Заход на посадку
Продолжая снижение, экипаж занял высоту 2700 метров и по указанию диспетчера перешёл в горизонтальный полёт. В этот момент ошибка в определении текущего местоположения бортовым компьютером FMC достигла 4,5 километра из-за неточного ввода вторым пилотом при подготовке к взлёту координат в инерциальную навигационную систему (IRS), погрешностей работы системы и невозможности коррекции определения текущих координат. Фактическая траектория полёта отличалась от её индикации на навигационном дисплее.
Затем диспетчер дал указание о выполнении правого разворота на курс, обратный посадочному, не уточнив, относительно какого курса захода на посадку и снижении до 2100 метров. Данный самолёт имел «вилку» в положении РУД (при одинаковом положении рычагов тяга двигателей была различной) больше допустимой по РЛЭ и совершал полёты с этим дефектом в течение длительного времени. В процессе разворота произошло штатное отключение автомата тяги, когда разница в тяге двигателей стала больше 700 фунтов, а отклонение спойлера больше 2,5°. В дальнейшем РУД перемещались вручную вторым пилотом синхронно. Контроль за числом оборотов КНД двигателей экипажем не выполнялся, попыток выровнять обороты не было. Это создавало значительный кренящий и разворачивающий моменты на некоторых этапах полёта. После выхода на курс 30° экипаж приступил к снижению до высоты круга. В процессе снижения экипаж получил разрешение на выполнение третьего разворота по готовности и приступил к нему, когда самолёт находился на 750 метров выше высоты круга 600 метров. Из-за ошибки в индикации траектории полёта самолёт находился на 4,5 километров ближе к ВПП.
В процессе разворота экипаж выпустил шасси и закрылки на 15° и довыпустил их на 30°. Затем самолёт занял высоту круга. Кренящий момент влево из-за разнотяга двигателей и при неиспользовании экипажем руля направления для устранения разворачивающего момента превысил возможности автопилота для его парирования и самолёт начал крениться влево, но экипаж не заметил этого. Когда крен достиг 32°, второй пилот парировал его отклонением штурвала. Воздействием на штурвал он неосознанно перевёл автопилот в режим совмещённого управления по крену и тангажу и лайнер перешёл в набор высоты. Второй пилот, возможно непреднамеренно, использовал ручное триммирование стабилизатором, тем самым отключив автопилот. В дальнейшем экипаж не предпринимал никаких попыток включить его и управление осуществлялось в штурвальном режиме. По команде КВС увеличить скорость полёта второй пилот синхронно переместил РУД почти до взлётного режима. Рейс 821 набрал высоту 900 метров и продолжал набор, находясь существенно выше глиссады.
Катастрофа
За 1,5 минуты до катастрофы (в 05:07) авиадиспетчер дал указание на разворот на курс 360° и снижение до высоты круга. Командир начал переговоры с диспетчером о возможности посадки без повторного захода и не выполнил команду даже после трёх её повторений. В это время он дважды вмешивался в управление, несоразмерным движением штурвала вправо создав крен 17° и 50°. После возврата в горизонтальный полёт самолёт вновь начал набор высоты с потерей скорости. Затем начал развиваться левый крен, однако в течение 25 секунд не было зафиксировано ни одного воздействия на органы управления, то есть фактически самолётом никто не управлял. При этом экипаж отрицал наличие проблем на борту[3][15].
Когда левый крен достиг 30°, а высота полёта 1200 метров, второй пилот попросил КВС взять управление на себя. Командир резким движением штурвала влево увеличил крен до 76°. Второй пилот среагировал на его действия возгласом: Наоборот, в другую сторону! и вывел самолёт из крена, но затем лайнер сделал «бочку» и вошёл в неуправляемое пикирование. В 05:09:25 рейс SU821 на скорости 467 км/ч врезался в землю на границе Индустриального и Свердловского районов Перми, возле конечной части улицы Советской Армии, напротив её пересечения с улицей Карпинского, в 200 метрах от ближайшего жилого дома. Лайнер полностью разрушился, все 88 человек на его борту погибли.
На 2024 год это крупнейшая катастрофа в истории самолёта Boeing 737-500.
Повреждение железной дороги
![](http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/b/b5/Aeroflot_Nord_821_crash_site.jpg/250px-Aeroflot_Nord_821_crash_site.jpg)
Лайнер рухнул на двухпутный перегон Пермь II—Бахаревка Свердловской железной дороги, в результате чего были частично разрушены около 100 метров верхнего строения пути и около 500 метров контактной сети. Также было повреждено около 400 метров магистрального волоконно-оптического кабеля ЕМЦСС РЖД и прервано нормальное сообщение поездов по Транссибирской магистрали.
В связи с поисковыми работами на месте катастрофы восстановление железнодорожного пути откладывалось. Удалось отремонтировать только волоконный кабель, восстановив связь РЖД до начала поисковых работ (за несколько первых часов)[16][17]. Движение поездов осуществлялось в объезд через станцию Чусовскую. Движение поездов было полностью восстановлено к 19:52[18].
Реакция
День 15 сентября 2008 года был объявлен в Пермском крае днём траура[19]. Погибшие были опознаны с помощью анализа ДНК[20].
Расследование
Расследование причин катастрофы рейса SU821 проводил Межгосударственный авиационный комитет (МАК).
Также была создана правительственная комиссия, в которую вошли:
- Игорь Левитин, министр транспорта РФ, возглавивший комиссию.
- Евгений Бачурин, глава Росавиации.
- Александр Нерадько, глава Росаэронавигации.
К месту катастрофы выехали глава Следственного комитета при Прокуратуре Александр Бастрыкин, полномочный представитель Президента в Приволжском федеральном округе Григорий Рапота[21], главный судмедэксперт Минздравсоцразвития Российской Федерации Владимир Клевно[22].
30 октября 2008 года новый руководитель Федерального агентства воздушного транспорта (Росавиация) Геннадий Курзенков в ходе конференции «Безопасность авиатранспортного комплекса» заявил[23][24], что причинами катастрофы явились «отсутствие взаимодействия в экипаже и недостатки всей системы его подготовки к полётам».
10 февраля 2009 года МАК объявил о завершении расследования.
Непосредственной причиной авиационного происшествия явилась потеря пространственной ориентировки экипажем, в первую очередь КВС, осуществлявшим активное пилотирование самолёта на заключительном этапе полёта, что привело к перевороту самолёта через левое крыло, его вводу в интенсивное снижение и столкновению с землёй. Потеря пространственной ориентировки произошла при полёте ночью, в облаках, с отключёнными автопилотом и автоматом тяги. Фактором, способствовавшим потере пространственной ориентировки и неспособности к её восстановлению, явился недостаточный уровень профессиональной подготовки экипажа в части техники пилотирования воздушного судна, управления ресурсами и приобретения навыков по выводу из сложных пространственных положений самолёта с прямой индикацией авиагоризонтов, установленных на зарубежных и современных отечественных воздушных судах. Данная индикация отличается от индикации, применяемой на типах воздушных судов, освоенных членами экипажа ранее (Ту-134, Ан-2).
…Системной причиной данного авиационного происшествия, выявленной в том числе по результатам проверок, проведённых Ространснадзором и Росавиацией после авиационного происшествия, явился недостаточный уровень организации лётной и технической эксплуатации самолётов Boeing 737 в авиакомпании.
Недостатки в технической эксплуатации самолёта привели к выполнению в течение длительного времени полётов при наличии «вилки»[* 1] в положении РУД больше максимально допустимой руководством по технической эксплуатации самолёта и невыполнению техническим персоналом предписываемых руководством по технической эксплуатации действий по устранению этого дефекта. Наличие «вилки» в положении РУД увеличило рабочую нагрузку на экипаж в процессе выполнения захода на посадку.
…По результатам судебно-медицинской экспертизы, выполненной в Государственном учреждении здравоохранения особого типа «Пермское областное бюро судебно-медицинской экспертизы», установлен факт наличия этилового алкоголя в организме КВС перед смертью. Режим труда и отдыха КВС в период, предшествующий авиационному происшествию, способствовал накоплению у него усталости и не соответствовал действующим нормативным документам.
— заключение МАК
Расшифровка переговоров
Оба бортовых самописца разбившегося самолёта были переданы МАК для расшифровки и проведения расследования. Их лентопротяжные механизмы получили значительные повреждения, однако считывание записей обоих устройств удалось произвести[25]. Несмотря на показания очевидцев, видевших самолёт якобы «горевшим»[26], оба двигателя упавшего самолёта исправно работали до столкновения с землей, пожара и взрыва на борту лайнера не было[27].
Видеореконструкция катастрофы на YouTube
23 сентября в живом журнале hectop появилась неподтверждённая расшифровка переговоров диспетчера с экипажем[10][28][29]. В дальнейшем она подтвердилась за исключением ряда мелких неточностей. На основании данных записи с диспетчерского пункта и бортового самописца (последние были обнародованы только для видеореконструкции последних 5 минут 30 секунд), запись переговоров экипажа выглядит следующим образом:
Используемые сокращения
Сокращение | Расшифровка |
---|---|
КВС | Командир воздушного судна — Родион Михайлович Медведев |
2П | Второй пилот — Рустам Рафаилович Аллабердин |
ДП | Диспетчер зоны Пермь-подход (частота 127,1 МГц) |
ДС | Диспетчер стартового диспетчерского пункта аэропорта Большое Савино (частота 124,0 МГц) — Ирек Индусович Бикбов |
LH3209 | Пилот самолёта Airbus A319 авиакомпании Lufthansa (рейс LH3209 Пермь—Нижний Новгород—Франкфурт-на-Майне) |
ИЛС | Инструментальная система захода на посадку |
VOR/LOC | Режим автопилота — выход на сигнал VOR или курсового радиомаяка (КРМ) |
Внешняя связь | Переговоры с диспетчером, или между диспетчером и другими бортами |
нрзб | Неразборчивая речь |
Расшифровка переговоров
Время (UTC) | ||
---|---|---|
22:49:30 | 2П | Пермь-подход, доброй ночи, Аэрофлот 821! 5100, снижаюсь 4500[* 2]. (Внешняя связь) |
22:49:35 | ДП | Аэрофлот 821, Пермь-подход, доброй ночи! Пролёт Менделеево[* 3] подтверждаю, снижайтесь 2700 по схеме Михаил Николай 4 Борис[* 4]. (Внешняя связь) |
22:49:43 | 2П | 2700 по схеме… Менделеево 4 Альфа. (Внешняя связь) |
22:49:55 | ДП | Аэрофлот 841, снижайтесь по схеме Менделеево 4 Борис! (Внешняя связь) |
22:50:00 | 2П | 4 Борис, Аэрофлот 821. (Внешняя связь) |
22:50:37 | ДП | Аэрофлот 821, рассчитывайте заход через привод. Для информации — на исполнительном борт на вылет, ветер был… не проходит с курсом 213… 12[* 5]. (Внешняя связь) |
22:50:53 | КВС | Аэрофлот 8-2-1, минутку! (Внешняя связь) |
22:50:57 | КВС | Аэрофлот 8-2-1, по… подскажите, ветер какой у вас? (Внешняя связь) |
22:51:02 | ДП | Аэрофлот 8-2-1, ветер 50 градусов, 6 метров. Попутный… 5,7. (Внешняя связь) |
22:51:09 | КВС | Аэрофлот 8-2-1, у нас… (нрзб) позволяет заход. (Внешняя связь) |
22:51:14 | ДП | Аэрофлот 8-2-1, понял. Я вам команду давал, что на исполнительном борт на вылет. Ему ветер не проходит, поэтому будет взлетать с курсом 032[* 6]. (Внешняя связь) |
22:51:29 | КВС | Аэрофлот 8-2-1, курс дайте![* 7]. (Внешняя связь) |
22:51:34 | ДП | Аэрофлот 8-2-1, курс… на привод. (Внешняя связь) |
22:51:37 | КВС | Аэрофлот 8-2-1, курс привод, понял. (Внешняя связь) |
22:54:06 | КВС | Аэрофлот 8-2-1, борт взлетать собирается? (Внешняя связь) |
22:54:12 | ДП | Аэрофлот 821, сию взлетает. (Внешняя связь) |
22:54:20 | КВС | Аэрофлот 8-2-1, вас понял, по команде к 3-му, заход 2-1-2 готов… по давлению… 9-9-7! (Внешняя связь) |
22:54:31 | ДП | Аэрофлот 8-2-1, понял. Пока следуйте 2700, курс на привод. (Внешняя связь) |
22:54:35 | КВС | 2700, курс привод, Аэрофлот 9…. (Внешняя связь) |
22:54:45 | LH3209 | Departure, good morning. Lufthansa 3-2-0-9, passing high three nine meters and climb to one thousand eight hundred meters. (Внешняя связь) |
22:54:57 | ДП | Lufthansa 3-2-0-9, Perm-Approach, good morning. You identified, climb to flight level one thousand eight hundred meters, via Mike November One departure. (Внешняя связь) |
22:55:07 | LH3209 | Lufthansa 3209, via Mike November One departure and climb to one thousand eight hundred meters. (Внешняя связь) |
22:55:24 | 2П | Аэрофлот 821-й, 2700 занял. (Внешняя связь) |
22:55:29 | ДП | Аэрофлот 821, понял, следуйте 2700. (Внешняя связь) |
22:55:32 | 2П | Сохраняю 2700, 8-2-1. (Внешняя связь) |
22:56:02 | LH3209 | Lufthansa 3-2-0-9, reaching one thousand eight hundred meters. (Внешняя связь) |
22:56:07 | ДП | Lufthansa 3-2-0-9, continue climb for flight level four thousand eight hundred meters. (Внешняя связь) |
22:56:11 | LH3209 | Lufthansa 3-2-0-9, climbing now four thousand eight hundred meters. (Внешняя связь) |
22:57:20 | ДП | Аэрофлот 821, выполняйте правый разворот на курс обратный посадочному, снижайтесь 2100. (Внешняя связь) |
22:57:30 | 2П | Аэрофлот 821, вправо на па… обратный посадочному, 2100. (Внешняя связь) |
22:58:00 | LH3209 | Lufthansa 3-2-0-9, reaching now flight level four thousand eight hundred meters. (Внешняя связь) |
22:58:06 | ДП | Lufthansa 3209, continue climb to flight level five thousand four hundred meters. On a passing five thousand one hundred meters contact Perm-Control on 135,1. (Внешняя связь) |
22:58:17 | LH3209 | Lufthansa 3209, climbing on flight level five thousand four hundred meters and on passing five thousand one hundred meters contact Perm-Control on 135,1, good bye! (Внешняя связь) |
22:58:33 | ДП | Auf Wiedersehen! (Внешняя связь) |
23:01:14 | ДП | Аэрофлот 821, снижайтесь 600, давление 9-9-7 гектопаскалей. (Внешняя связь) |
23:01:20 | КВС | Аэрофлот 8-2-1, снижаюсь 600, 9-9-7 и… заход ИЛС. (Внешняя связь) |
23:01:27 | ДП | Аэрофлот 8-2-1, понял, рассчитывайте заход ИЛС. (Внешняя связь) |
23:01:30 | КВС | Аэрофлот… 8-2-1… рассчитываем. (Внешняя связь) |
23:03:00 | ДП | Аэрофлот 821, за ноли ветер 50 градусов, 5 метров; попутный 4,8 метра в секунду. (Внешняя связь) |
23:03:07 | КВС | Аэрофлот 8-2-1, Вас понял… Позволяет заход. (Внешняя связь) |
23:03:12 | ДП | Аэрофлот 8-2-1, понял. (Внешняя связь) |
23:03:15 | КВС | По Вашей команде готов… в район четвёртого. (Внешняя связь) |
23:03:18 | ДП | Аэрофлот 8-2-1, радиальная 16, боковой 10. Вы снижаетесь? 1800 у меня показывает. (Внешняя связь) |
23:03:25 | КВС | Аэрофлот 8-2-1, снижаюсь 600, понял. (Внешняя связь) |
23:03:53 | КВС | Аэрофлот 8-2-1, разрешите вправо, на посадочный? (Внешняя связь) |
23:03:59 | ДП | Аэрофлот 8-2-1, Вы давление 9-9-7 гектопаскалей установили? (Внешняя связь) |
23:04:03 | КВС | Аэрофлот 9-9… sorry, э…, Аэрофлот 9-2-1, 9-9-7 установлено, снижаюсь 600 и вправо на посадочный. (Внешняя связь) |
23:04:14 | ДП | Аэрофлот 8-2-1, понял. Радиальная 20, боковой 10. Третий по готовности. (Внешняя связь) |
23:04:22 | КВС | Аэрофлот 8-2-1, снижаюсь 600 и выполняю третий. (Внешняя связь) |
23:04:29 | ДП | Аэрофлот 8-2-1, понял. (Внешняя связь) |
23:04:49 | КВС | Короче, мы щас в эту точку, блядь, попадём и, короче, надо нахуй и gears down и всё… всю хуйню делать, блядь! |
23:04:57 | 2П | Gears down, flaps 15. |
23:05:06 | КВС | 115, check. |
23:05:10 | 2П | Блядь, скорость блядь, скорость лезет опять, (нрзб). |
23:05:14 | КВС | 150, чё ты поставил? 150, вот всё (нрзб). |
23:05:19 | КВС | Видишь, мы выше идём-то… |
23:05:28 | ДП | Аэрофлот 8-2-1, каким курсом следуете? (Внешняя связь) |
23:05:30 | КВС | Аэрофлот 8-2-1, с учётом ветра… подходим к четвёртому, курс 1-7-0. (Внешняя связь) |
23:05:41 | ДП | Аэрофлот 8-2-1, понял, до посадочного 6 километров, с этим курсом подойдёте на 10-й километр. (Внешняя связь) |
23:05:47 | КВС | Аэрофлот 8-2-1, понял. (Внешняя связь) |
23:05:51 | 2П | Немножко туда её ставь, соответственно подвинуть надо. |
23:05:53 | КВС | Влево отвернули. (Внешняя связь) |
23:05:58 | КВС | Аэрофлот 8-2-1, э… механизация выпущена, заход обеспечим. (Внешняя связь) |
23:06:04 | 2П | Flaps thirty! |
23:06:05 | ДП | Аэрофлот 8-2-1, понял. Удаление 17, работайте со Стартом 124,0. (Внешняя связь) |
23:06:07 | 2П | Flaps thirty! Flaps thirty! |
23:06:10 | КВС | 24,0, Аэрофлот 8-2-1. (Внешняя связь) |
23:06:11 | КВС | Что? |
23:06:12 | 2П | Flaps thirty! |
23:06:14 | КВС | А, всё, thirty, speed… делай всё вот это, блядь, давай… 24,0, да, он сказал? |
23:06:20 | 2П | Да. |
23:06:26 | КВС | Сам всё делай, давай! |
23:06:27 | 2П | Что надо? |
23:06:32 | КВС | Пермь-посадка, э… доброй ночи, Аэрофлот 8-2-1. Походим к 4-му, на 600 метров. (Внешняя связь) |
23:06:44 | ДС | Аэрофлот 8-2-1, Пермь-Старт, доброе утро… Удаление 13,5; правее 3000. (Внешняя связь) |
23:06:52 | КВС | Аэрофлот 8-2-1, э… подскажите метеоусловия на посадку? (Внешняя связь) |
23:06:57 | ДС | Аэрофлот 8-2-1, видимость 10 километров, нижний край 240, дождь. (Внешняя связь) |
23:07:02 | КВС | Аэрофлот 8-2-1, понял, спасибо. (Внешняя связь) |
23:07:06 | 2П | Скорость. |
23:07:08 | GPWS | Звуковая сигнализация «AUTOPILOT DISCONNECT», длительность 7 секунд[* 8] |
23:07:10 | ДС | Аэрофлот 8-2-1, удаление 13, подходите к глиссаде. (Внешняя связь) |
23:07:14 | КВС | Аэрофлот 8-2-1. (Внешняя связь) |
23:07:18 | ДС | Аэрофлот 8-2-1, подходите к курсу. (Внешняя связь) |
23:07:20 | КВС | 8-2-1. (Внешняя связь) |
23:07:23 | 2П | Блядь! |
23:07:24 | КВС | VOR/LOC armed, VOR/LOC. |
23:07:27 | КВС | Добавляй! |
23:07:34 | КВС | Так, закрылки 30, какая скорость у нас должна быть-то, ёб твою мать? |
23:07:39 | 2П | 140… 133. |
23:07:40 | ДС | 8-2-1, по моим данным, набираете, сию высота 900, подтвердите. (Внешняя связь) |
23:07:45 | 2П | Блядь! |
23:07:48 | КВС | Аэрофлот 8-2-1, э-э… подтверждаю набор… снижаюсь. (Внешняя связь) |
23:07:55 | ДС | Аэрофлот 8-2-1, выполняйте правый разворот… на курс 360, снижайтесь 600. (Внешняя связь) |
23:08:04 | КВС | Курс 360, снижаюсь 600, Аэрофлот 8-2-1. (Внешняя связь) |
23:08:08 | КВС | Да ты на вариометр посмотри, блядь! |
23:08:09 | ДС | 8-2-1, рассчитывайте повторный заход, ИЛС 21 и векторение до четвёртого разворота рассчитывайте. (Внешняя связь) |
23:08:10 | 2П | Блядь, Родион! Блядь, где он? |
23:08:18 | КВС | Аэрофлот 8-2-1, если вы не возражаете… продолжим заход. (Внешняя связь) |
23:08:19 | GPWS | Звуковая сигнализация «BANK ANGLE!», длительность 4 секунды |
23:08:21 | 2П | Э! Ты куда? Ты чё делаешь? |
23:08:26 | ДС | 8-2-1, курс 360, снижайтесь 600! Рассчитывайте повторный заход. (Внешняя связь) |
23:08:35 | КВС | Курс 360, снижаюсь 600, Аэрофлот 8-2-1. (Внешняя связь) |
23:08:37 | ДС | 8-2-1, у Вас всё нормально в экипаже? (Внешняя связь) |
23:08:42 | КВС | Аэрофлот 8-2-1, подтверждаю. (Внешняя связь) |
23:08:46 | ДС | 8-2-1, понял, тогда строго выполняйте команды и рассчитывайте векторение до четвёртого разворота. Правый разворот на курс 360, снижайтесь 600. (Внешняя связь) |
23:08:52 | КВС | Снижаюсь 600, курс 360, Аэрофлот 8-2-1. (Внешняя связь) |
23:08:53 | 2П | Возьми, а! Возьми! Возьми! |
23:08:56 | КВС | Да что «возьми», блядь, я ж тоже не могу! |
23:08:58 | GPWS | Звуковая сигнализация «BANK ANGLE!», длительность 11 секунд |
23:09:00 | 2П | Наоборот, в другую сторону[* 9]! |
23:09:03 | 2П | Ёб твою мать! |
23:09:05 | КВС | Выпол… в… |
23:09:08 | 2П | Ёбаный в рот! |
23:09:09 | КВС | Ну-у?! |
23:09:10 | 2П | Чего делаем-то, блядь[* 10]? |
23:09:18 | ДС | 8-2-1, работайте с Подходом 127,1. (Внешняя связь) |
23:09:20 | 2П | Ёб твою мать! |
23:09:22 | КВС | Пиздец! |
23:09:23 | GPWS | Звуковая сигнализация «SINK RATE! PULL UP! WHOOP!…» |
23:09:24 | КВС | (крик) (Внешняя связь). |
23:09:25 | Столкновение с деревьями и далее с землёй, конец записи бортовых самописцев | |
23:09:32 | ДС | 821, 600 сохраняйте. (Внешняя связь) |
23:09:39 | ДС | Аэрофлот 8-21 — Пермь-старт! (Внешняя связь) |
23:09:44 | ДС | Аэрофлот 8-21 — Пермь-старт! (Внешняя связь) |
23:09:51 | ДП | Аэрофлот 821 — Пермь-подход! (Внешняя связь) |
23:09:57 | ДП | Аэрофлот 821 — Пермь-подход! (Внешняя связь) |
23:10:05 | ДП | Аэрофлот 21 — Пермь-подход! (Внешняя связь) |
Окончательный отчёт расследования
Глава Росавиации Евгений Бачурин сообщил, что «самолёт был технически исправен: сертификат лётной годности выдан 23 мая 2008 года и должен был закончиться 22 мая 2009 года. Последний чек был пройден на внуковском авиаремонтном заводе № 400 7 сентября этого года»[30].
Представители авиакомпании «Аэрофлот-Норд» сразу после катастрофы заявили, что экипаж самолёта был опытным[31], однако фактически с готовностью экипажа к ночному полёту были проблемы. Первый показатель у пилота сравним с годовым налётом одного самолёта, а второй не удовлетворяет европейской норме получения свидетельства линейного пилота, которая составляет 300 часов. Уровень их владения английским языком был недостаточен для пилотирования самолёта, имеющего техническую документацию только на английском[32]. Анализируя действия пилотов, МАК сделал вывод об отсутствии у них базовых навыков полёта на многодвигательных самолётах с разнесёнными двигателями[32].
Оба пилота вышли из отпуска 11 сентября 2008 года и, не успев набрать лётную форму, были назначены на выполнение ночного рейса SU821[10]. За 3 дня, предшествующих полёту, командир выполнил 6 рейсов (3 из них ночью) и был лишён полноценного отдыха[32].
2 февраля 2009 года эксперты обнаружили в мышечных тканях командира рейса 821 повышенное содержание алкоголя, что может говорить о нетрезвом состоянии пилота во время полёта[32][33][34]. В отчёте МАК упоминается об SMS-сообщении, отправленном с борта самолёта одной из пассажирок своему знакомому в Великобритании: та писала, что очень напугана, поскольку голос командира звучит как голос «совершенно пьяного человека»[32]. Однако обнаруженная концентрация алкоголя в мышечной ткани пилота может быть вызвана посмертными процессами в тканях, поэтому официального вывода о нетрезвом состоянии КВС не сделано.
По данным расследования, командир постоянно путал эшелоны, частоты и свой позывной, что являлось следствием сочетания усталости и наличия алкоголя в крови[32]. Активное пилотирование самолёта осуществлял второй пилот. Речь экипажа «изобиловала нецензурными выражениями с крайне резкими необоснованными отзывами в адрес бортпроводников и службы УВД аэропорта, а также пространными рассуждениями, не связанными напрямую с решением текущих задач, что не позволяло им в должной мере концентрировать внимание на решении неотложных задач по управлению воздушным судном»[32].
Кроме того, МАК отметил, что авиадиспетчер изменил схему захода на посадку, чем мог дезориентировать экипаж и повысить уровень его психоэмоционального напряжения.
Окончательный отчёт расследования МАК был опубликован 29 мая 2009 года.
Уголовное дело
В день катастрофы было возбуждено уголовное дело по статье 263 УК РФ. 15 марта 2010 года Следственный комитет РФ подтвердил, что закрыл уголовное дело с формулировкой «в связи со смертью подозреваемого». Следствие согласилось с выводами технической комиссии о вине командира воздушного судна Родиона Медведева[35], но уже в апреле того же года это решение было отменено и дело было направлено на дополнительное расследование с целью проверки действий должностных лиц, причастных к катастрофе[36][37].
В июле 2012 года уголовное дело было вновь прекращено в связи со смертью лица, подлежащего привлечению к уголовной ответственности. Кроме командира рейса 821 Родиона Медведева, погибшего в авиакатастрофе, следствие не выявило других виновных[38]. В сентябре 2013 года стало известно, что уголовное дело было вновь открыто по требованию родственников погибших[39], однако в марте 2014 года Следственный комитет РФ сообщил, что дело вновь закрыто. Дополнительная экспертиза вновь подтвердила виновность в катастрофе КВС рейса 821 Родиона Медведева. Близкие родственники командира согласились с прекращением уголовного дела против него по нереабилитирующим основаниям в связи с его гибелью[40].
Страховые выплаты
18 января 2011 года Пермским районным судом было утверждено мировое соглашение по иску родственников одной из погибших. Совокупная сумма выплат составила 6,5 млн рублей[41].
Страховая компания, обслуживающая авиакомпанию «Аэрофлот», выплатила семьям погибших до 2 000 000 рублей на человека. От государства семьи погибших получили 27 600 рублей компенсации[4].
Последствия катастрофы
Авиакомпания «Аэрофлот» объявила, что отказывается от практики выполнения совместных рейсов с «Аэрофлот-Норд» и запрещает ей использовать для выполнения собственных рейсов парк «Аэрофлота»[42]. C 15 сентября 2008 года «Аэрофлот-Норд» не должен использовать бренд «Аэрофлот» в связи с отзывом авиакомпанией «Аэрофлот — российские авиалинии» своей торговой марки[43].
В тот момент представители авиакомпании, однако, заявили, что отказываются подчиниться этому решению[44]. С 1 декабря 2009 года авиакомпания сменила название на «Нордавиа — региональные авиалинии». Фактически эксплуатация самолётов «Аэрофлот-Норд» (впоследствии «Нордавиа») на рейсах «Аэрофлота» продолжалась до продажи авиакомпании «Норильскому никелю» и переходу на зимнее расписание 2011/2012 годов. Выполнение рейсов «Нордавиа» в рамках код-шеринговых перевозок с «Аэрофлотом» продолжалось до 2014 года.
Кроме того, «Аэрофлот» направил комиссию для проверки технического состояния самолётов другой своей дочерней авиакомпании «Аэрофлот-Дон»[45].
По итогам служебного расследования был уволен с занимаемой должности лётный директор «Нордавиа» Николай Холопов. Никто из руководителей авиакомпании не понёс наказания, так как следствием их вина в авиакатастрофе не была установлена.
Культурные аспекты
- Катастрофа рейса 821 показана в 19 сезоне канадского документального телесериала Расследования авиакатастроф в серии Смертельные границы.
- Аналогичная катастрофа изображена в фильме «Полёт. Три дня после катастрофы», вышедшем в 2013 году. Но в фильме разбился самолёт Boeing 767, погибли 82 человека, но несколько человек выжили (в том числе один из пилотов)[значимость факта?].
См. также
- Катастрофа Boeing 737 в аэропорту Ла Гуардия — также имело место неадекватное поведение пилотов
- Катастрофа Boeing 737 под Шарм-эш-Шейхом
- Катастрофа Saab 340 под Дильсдорфом
- Катастрофа Boeing 737 в Дуале
- Катастрофа Boeing 737 в Казани
- Катастрофа Boeing 737 в Ростове-на-Дону
Примечания
Комментарии
- ↑ Под термином «вилка» понимается различная регулировка правого и левого двигателей, когда при одинаковом положении рычагов управления двигателями реализуется разная тяга и наоборот, при одинаковой тяге положение рычагов управления двигателями различно
- ↑ Указания высоты полёта в метрах
- ↑ Отдельная приводная радиостанция вблизи Менделеево
- ↑ «Альфа», «Борис», «Михаил», «Николай» — буквенный шифр составного кода схемы захода на посадку на полосу № 21
- ↑ Курс 212° (для взлёта на юго-запад с ВПП № 21 аэропорта Большое Савино)
- ↑ Курс 032° (на северо-восток, в сторону города, с ВПП № 03 аэропорта Большое Савино)
- ↑ Запрос у диспетчера векторения
- ↑ В этот момент произошло отключение автопилота из-за неосознанных действий второго пилота
- ↑ В этот момент резким движением штурвала второй пилот выводит самолёт из заложенного КВС правого крена в 76°
- ↑ Через 3 секунды после этого самолёт накреняется влево, затем выполняет «бочку» и переходит в пикирование
Источники
- ↑ Ход расследования МАК Архивировано 22 декабря 2016 года.
- ↑ Самолёт Boeing 737 потерпел катастрофу (неопр.). Дата обращения: 14 сентября 2008. Архивировано 20 сентября 2008 года.
- ↑ 1 2 3 МАК — Окончательный отчет по результатам расследования авиационного происшествия — Боинг-737-500 VP-BKO (полный текст) (неопр.). Дата обращения: 1 июня 2009. Архивировано из оригинала 1 июня 2011 года.
- ↑ 1 2 Крушение Боинга в Перми унесло жизни 88 человек, из них 21 иностранца (неопр.). Дата обращения: 14 сентября 2008. Архивировано 30 января 2011 года.
- ↑ Боинг, разбившийся в Перми, ранее эксплуатировался в Китае Архивная копия от 18 сентября 2008 на Wayback Machine РИА «Новости»
- ↑ Уточненная информация по катастрофе с официального сайта «Аэрофлот-Норд» Архивировано 17 сентября 2008 года.
- ↑ VP-BKO — russianplanes.net — Карточка борта (неопр.). Дата обращения: 28 мая 2019. Архивировано 28 мая 2019 года.
- ↑ Aeroflot-Nord VP-BKO (Boeing 737 — MSN 25792) (Ex B-2591 LN-BRW) (неопр.). Дата обращения: 14 сентября 2008. Архивировано 22 сентября 2008 года.
- ↑ VP-BKO AEROFLOT-NORD BOEING 737-500 (неопр.). Дата обращения: 29 декабря 2019. Архивировано 21 января 2021 года.
- ↑ 1 2 3 Новая Газета | № 71 от 24 Сентября 2008 г | «Все нормально в экипаже?» Архивировано 28 сентября 2008 года.
- ↑ Обнаружен «черный ящик» упавшего «Боинга» Архивная копия от 19 сентября 2008 на Wayback Machine Лента.ру
- ↑ Авиакатастрофа самолёта БОИНГ — 737 выполнявшего рейс № 821 Москва — Пермь Архивная копия от 17 сентября 2008 на Wayback Machine Портал МЧС России
- ↑ Пассажиры, опоздавшие на рейс № 821, были отправлены сотрудниками аэропорта на Ярославский вокзал (неопр.). Дата обращения: 14 сентября 2008. Архивировано 21 сентября 2008 года.
- ↑ Авиакатастрофа самолёта Boeing 737 в Перми унесла жизни 88 человек (неопр.). Дата обращения: 14 сентября 2008. Архивировано 21 сентября 2008 года.
- ↑ «Диспетчер: экипаж Boeing вёл себя неадекватно» Архивная копия от 16 сентября 2008 на Wayback Machine. Статья на Газета.ру
- ↑ Из-за авиакатастрофы под Пермью остановлено движение по Транссибу Архивная копия от 21 сентября 2008 на Wayback Machine «ТатарИнформ»
- ↑ Поезда по Транссибу пущены в обход места крушения «Боинга» Архивная копия от 16 сентября 2008 на Wayback Machine Вести.ru
- ↑ Движение по поврежденному участку Транссиба полностью восстановлено Архивная копия от 21 сентября 2008 на Wayback Machine РИА «Новости»
- ↑ В Пермском крае в понедельник будет объявлен траур (неопр.). Дата обращения: 14 сентября 2008. Архивировано 18 сентября 2008 года.
- ↑ У родственников погибших при крушении самолёта начинается забор крови // АвиаПорт. Дайджест (неопр.). Дата обращения: 15 сентября 2008. Архивировано 26 сентября 2008 года.
- ↑ Авиакатастрофа в Перми (рус.). АвиаПорт.Ru. Дата обращения: 1 июля 2021. Архивировано 9 июля 2021 года.
- ↑ Неисправность или теракт (рус.). АвиаПорт.Ru. Дата обращения: 1 июля 2021. Архивировано 9 июля 2021 года.
- ↑ Агентство экономической информации ПРАЙМ (недоступная ссылка)
- ↑ Пермскую авиакатастрофу списали на пилотов (рус.). Новый День (30 октября 2008). Дата обращения: 1 июля 2021.
- ↑ МАК завершил работы по расшифровке чёрных ящиков разбившегося в Перми самолёта Boeing 737 (неопр.). www.aex.ru. Дата обращения: 1 июля 2021. Архивировано 9 июля 2021 года.
- ↑ Обнаружен "черный ящик" упавшего "Боинга" (рус.). Lenta.RU. Дата обращения: 1 июля 2021. Архивировано 20 января 2021 года.
- ↑ Официальный сайт МАК. Боинг-737-500 VP-BKO 14.09.2008 Архивировано 22 декабря 2016 года.
- ↑ Журнал Нестора
- ↑ ВЗГЛЯД / В крушении Boeing виновата система (неопр.). Дата обращения: 25 сентября 2008. Архивировано 24 сентября 2008 года.
- ↑ И. Левитин сообщил, что признаков теракта не обнаружено. Диспетчер рассказал, что пилот перед крушением проявлял неадекватность (неопр.). Дата обращения: 15 сентября 2008. Архивировано 15 сентября 2008 года.
- ↑ Интерфакс. Кто погубил Boeing (недоступная ссылка)
- ↑ 1 2 3 4 5 6 7 Отчёт МАК (неопр.). Дата обращения: 1 июня 2009. Архивировано из оригинала 1 июня 2011 года.
- ↑ Авиакатастрофа под Пермью: был ли пьян пилот? Архивная копия от 7 августа 2009 на Wayback Machine
- ↑ В тканях командира упавшего в Перми самолёта Boeing 737—500 найден алкоголь Архивная копия от 6 февраля 2009 на Wayback Machine. От 2 февраля 2009
- ↑ Дело об авиакатастрофе в Перми закрыто из-за смерти подозреваемого (неопр.). РИА Новости (15 марта 2010). Дата обращения: 26 апреля 2010. Архивировано 18 марта 2012 года.
- ↑ "Отменено постановление о прекращении уголовного дела о катастрофе в 2008 году самолёта «Боинг 737 505» под Пермью". Следственный комитет при прокуратуре Российской Федерации. Дата обращения: 26 апреля 2010. (недоступная ссылка)
- ↑ Родные жертв крушения «Боинга» в Перми ждут оценки действий чиновников (неопр.). РИА Новости (26 апреля 2010). Дата обращения: 26 апреля 2010. Архивировано 18 марта 2012 года.
- ↑ Изотов, Илья. Дело о крушении «Боинга» закрыли (неопр.). Российская Газета (11 июля 2012). Дата обращения: 24 февраля 2013. Архивировано 19 сентября 2013 года.
- ↑ Стругов, Максим. Разбившийся Boeing собирают в дело (неопр.). Коммерсант (11 сентября 2013). Дата обращения: 29 мая 2020. Архивировано 22 января 2021 года.
- ↑ Астахов, Дмитрий. Уголовное дело о катастрофе «Боинга» под Пермью вновь прекращено (неопр.). Коммерсант (18 марта 2014). Дата обращения: 29 мая 2020. Архивировано 22 января 2021 года.
- ↑ 4,5 миллиона рублей — компенсация за гибель матери — Телекомпания ВЕТТА Архивная копия от 7 ноября 2011 на Wayback Machine
- ↑ Новости Перми - главные новости сегодня | 59.ru - новости Перми (рус.). 59.ru. Дата обращения: 1 июля 2021. Архивировано 1 июля 2021 года.
- ↑ "Аэрофлот" разорвал отношения с владельцем упавшего "Боинга" (неопр.). lenta.ru. Дата обращения: 1 июля 2021. Архивировано 24 января 2021 года.
- ↑ «Аэрофлот-Норд» не намерен менять название (рус.). Газета.Ru. Дата обращения: 1 июля 2021. Архивировано 9 июля 2021 года.
- ↑ Аэрофлот обследует парк воздушных судов своей дочки Аэрофлот-Дон (АвиаПорт) (рус.). АвиаПорт.Ru. Дата обращения: 1 июля 2021. Архивировано 9 июля 2021 года.
Ссылки
- Описание катастрофы на Aviation Safety Network
- Межгосударственный авиационный комитет
- Окончательный отчёт расследования
- Выдержки из отчёта
- Страница на сайте МЧС России
- Катастрофа Boeing-737 а/к 'Аэрофлот-Норд' в Перми (борт VP-BKO), 14 сентября 2008 года.
- Материалы о катастрофе на сайте РИА Новости (неопр.). Архивировано 18 марта 2012 года.
- Место катастрофы на Wikimapia.org
- Фоторепортаж с места событий
- Реконструкция катастрофы
- Неофициальная реконструкция
- Неофициальная реконструкция (финальный эпизод)
- Официальная реконструкция последних минут полёта, выполненная Технической комиссией МАК