Катастрофа Boeing 737 в Перми

Рейс 821 Аэрофлот-Норд
Мемориал рейсу 821
Общие сведения
Дата	14 сентября 2008 года
Время	05:09 YEKT (23:09 UTC)
Характер	Крушение при заходе на посадку LOC-I (ввод самолёта в пикирование)
Причина	Ошибки экипажа, конструктивный недостаток
Место	Индустриальный район (перегон Пермь II—Бахаревка Свердловской железной дороги), в 11 км от аэропорта Большое Савино, Пермь (Россия)
Координаты	57°58′17″ с. ш. 56°12′41″ в. д.HGЯO
Погибшие	88 (все)
Раненые	0
Воздушное судно
Разбившийся самолёт за 3 месяца и 1 день до катастрофы
Модель	Boeing 737-505
Авиакомпания	Аэрофлот-Норд
Принадлежность	Air China
Пункт вылета	Шереметьево, Москва
Пункт назначения	Большое Савино, Пермь
Рейс	SU821
Бортовой номер	VP-BKO
Дата выпуска	22 августа 1992 года (первый полёт)
Пассажиры	82
Экипаж	6
Выжившие	0
Медиафайлы на Викискладе

Катастрофа Boeing 737 в Перми — крупная авиационная катастрофа, произошедшая ранним утром в воскресенье 14 сентября 2008 года. Авиалайнер Boeing 737-505 авиакомпании «Аэрофлот-Норд» совершал плановый регулярный рейс SU821 по маршруту Москва—Пермь (для материнской авиакомпании «Аэрофлот» по соглашению о совместных перевозках), но при заходе на посадку рухнул на землю в 11 километрах от аэропорта Перми. Погибли все находившиеся на его борту 88 человек — 82 пассажира и 6 членов экипажа^[1][2][3][4].

Основными причинами катастрофы стали потеря пространственной ориентировки экипажем из-за сильной усталости, плохое взаимодействие между пилотами и алкогольное опьянение командира экипажа.

Катастрофа рейса 821 стала крупнейшей катастрофой в истории самолёта Boeing 737-500 (после катастрофы под Мокпхо), второй по масштабам авиакатастрофой 2008 года (после катастрофы MD-82 в Мадриде), а также первой катастрофой Boeing 737 на территории России.

Boeing 737-505 (регистрационный номер VP-BKO, заводской 25792, серийный 2353) был выпущен в 1992 году (первый полёт совершил 22 августа). Оснащён двумя турбовентиляторными двигателями CFM International CFM56-3C-1. Владельцем самолёта являлась компания «ARN 737 Limited» (Бермудские острова). Эксплуатировался авиакомпаниями:

• Braathens — с 8 по 24 сентября 1992 года (борт LN-BRW),
• Xiamen Airlines — с 24 сентября 1992 года по 12 марта 1993 года,
• China Southwest Airlines^[англ.] — с 12 марта 1993 года по 1 марта 2003 года,
• Air China — с 1 марта 2003 года по 29 мая 2008 года (во всех летал под постоянным б/н B-2591).

29 мая 2008 года был взят в лизинг авиакомпанией «Аэрофлот-Норд» на период с 28 июля 2008 года по 21 марта 2013 года, в которой получил бортовой номер VP-BKO. Лизингодателем являлась компания «Pinewatch Limited» (Ирландия)^[5]. На день катастрофы 16-летний авиалайнер совершил 35 104 цикла «взлёт-посадка» и налетал 44 533 часа^[6][7][8][9].

Состав экипажа рейса SU821 был таким^[10]:

• Командир воздушного судна (КВС) — 34-летний Родион Михайлович Медведев. Опытный пилот, управлял самолётами Ан-2 (в Краснокутском лётном училище) и Ту-134 (в должности второго пилота). В должности командира Boeing 737 — с 8 февраля 2008 года (до этого управлял им в качестве второго пилота). Налетал свыше 3900 часов, свыше 1190 из них на Boeing 737 (477 из них в качестве КВС).
• Второй пилот — 43-летний Рустем Рафаилович Аллабердин. Опытный пилот, также (как и КВС) управлял самолётами Ан-2 (вторым пилотом, затем КВС) и Ту-134 (вторым пилотом). В должности второго пилота Boeing 737 — с 6 марта 2008 года. Налетал свыше 8900 часов, 236 из них на Boeing 737.

В салоне самолёта работали четыре стюардессы:

• Анна Дмитриевна Широкова, 22 года. Налетала 1822 часа.
• Тамара Викторовна Норицына, 23 года. Налетала 982 часа.
• Анна Юрьевна Яковлева, 27 лет. Налетала 653 часа.
• Ольга Васильевна Кучма, 26 лет. Налетала 525 часов.

Гражданство	Пассажиры	Экипаж	Всего
Россия	61	6	67
Азербайджан	8	0	8
Украина	5	0	5
Белоруссия	1	0	1
Франция	2	0	2
Латвия	1	0	1
Германия	1	0	1
Италия	1	0	1
Китай	1	0	1
Узбекистан	1	0	1
Всего	82	6	88

Среди пассажиров на борту самолёта находились:

• Геннадий Трошев, генерал-полковник, советник Президента России, Герой России.
• Владимир Погодин, первый вице-президент Всероссийской федерации самбо России.
• Сергей Ижболдин, мастер спорта международного класса по велоспорту.
• Александр Трофимов, мастер спорта международного класса по борьбе самбо.

Всего на борту самолёта находились 88 человек — 6 членов экипажа и 82 пассажира (в том числе 7 детей)^[3][11][12].

5 пассажиров, опоздавших на рейс 821, были доставлены сотрудниками аэропорта на Ярославский вокзал и отправлены в Пермь поездом^[13].

Рейс SU821 вылетел из Москвы в 01:12 по местному времени. Здесь и далее указано Екатеринбургское время — YEKT, и взял курс на Пермь, на его борту находились шесть членов экипажа и 82 пассажира^[14]. Полёт проходил ночью в облаках.

В 04:49 при подходе к Перми экипаж приступил к снижению. После доклада о пролёте контрольной точки «Менделеево» экипаж получил указание продолжать снижение до 2700 метров по стандартной схеме МН 4Б, предусматривающей полёт на курсе 112° до четвёртого разворота на ВПП № 03, затем полёт с курсом захода 32° до ДПРМ, затем левый разворот на курс 3°; с выходом к третьему развороту для захода на ВПП № 21. Это решение было сделано с целью обеспечить взлёт самолёта Airbus A319 авиакомпании Lufthansa (рейс LH3209 Пермь—Нижний Новгород—Франкфурт-на-Майне) с ВПП № 03. Это вызвало замешательство в экипаже, так как он готовился к заходу по другой, более короткой схеме МН 4А, которая была внесена в систему управления полётом FMS.

В 04:51, на просьбу КВС: Курс дайте!, диспетчер подхода ответил: Курс на привод, фактически отменив своё решение о заходе на посадку по схеме МН 4Б. При этом диспетчер не уточнил, на какую ВПП экипаж затем должен будет сажать самолёт. Экипаж некоторое время продолжал полёт курсом 85°, предусмотренным схемой МН 4А, а затем изменил его на 108°. Фактически, командир сам назначил себе схему захода, которая не соответствовала ни одной из установленных схем.

Продолжая снижение, экипаж занял высоту 2700 метров и по указанию диспетчера перешёл в горизонтальный полёт. В этот момент ошибка в определении текущего местоположения бортовым компьютером FMC достигла 4,5 километра из-за неточного ввода вторым пилотом при подготовке к взлёту координат в инерциальную навигационную систему (IRS), погрешностей работы системы и невозможности коррекции определения текущих координат. Фактическая траектория полёта отличалась от её индикации на навигационном дисплее.

Затем диспетчер дал указание о выполнении правого разворота на курс, обратный посадочному, не уточнив, относительно какого курса захода на посадку и снижении до 2100 метров. Данный самолёт имел «вилку» в положении РУД (при одинаковом положении рычагов тяга двигателей была различной) больше допустимой по РЛЭ и совершал полёты с этим дефектом в течение длительного времени. В процессе разворота произошло штатное отключение автомата тяги, когда разница в тяге двигателей стала больше 700 фунтов, а отклонение спойлера больше 2,5°. В дальнейшем РУД перемещались вручную вторым пилотом синхронно. Контроль за числом оборотов КНД двигателей экипажем не выполнялся, попыток выровнять обороты не было. Это создавало значительный кренящий и разворачивающий моменты на некоторых этапах полёта. После выхода на курс 30° экипаж приступил к снижению до высоты круга. В процессе снижения экипаж получил разрешение на выполнение третьего разворота по готовности и приступил к нему, когда самолёт находился на 750 метров выше высоты круга 600 метров. Из-за ошибки в индикации траектории полёта самолёт находился на 4,5 километров ближе к ВПП.

В процессе разворота экипаж выпустил шасси и закрылки на 15° и довыпустил их на 30°. Затем самолёт занял высоту круга. Кренящий момент влево из-за разнотяга двигателей и при неиспользовании экипажем руля направления для устранения разворачивающего момента превысил возможности автопилота для его парирования и самолёт начал крениться влево, но экипаж не заметил этого. Когда крен достиг 32°, второй пилот парировал его отклонением штурвала. Воздействием на штурвал он неосознанно перевёл автопилот в режим совмещённого управления по крену и тангажу и лайнер перешёл в набор высоты. Второй пилот, возможно непреднамеренно, использовал ручное триммирование стабилизатором, тем самым отключив автопилот. В дальнейшем экипаж не предпринимал никаких попыток включить его и управление осуществлялось в штурвальном режиме. По команде КВС увеличить скорость полёта второй пилот синхронно переместил РУД почти до взлётного режима. Рейс 821 набрал высоту 900 метров и продолжал набор, находясь существенно выше глиссады.

За 1,5 минуты до катастрофы (в 05:07) авиадиспетчер дал указание на разворот на курс 360° и снижение до высоты круга. Командир начал переговоры с диспетчером о возможности посадки без повторного захода и не выполнил команду даже после трёх её повторений. В это время он дважды вмешивался в управление, несоразмерным движением штурвала вправо создав крен 17° и 50°. После возврата в горизонтальный полёт самолёт вновь начал набор высоты с потерей скорости. Затем начал развиваться левый крен, однако в течение 25 секунд не было зафиксировано ни одного воздействия на органы управления, то есть фактически самолётом никто не управлял. При этом экипаж отрицал наличие проблем на борту^[3][15].

Когда левый крен достиг 30°, а высота полёта 1200 метров, второй пилот попросил КВС взять управление на себя. Командир резким движением штурвала влево увеличил крен до 76°. Второй пилот среагировал на его действия возгласом: Наоборот, в другую сторону! и вывел самолёт из крена, но затем лайнер сделал «бочку» и вошёл в неуправляемое пикирование. В 05:09:25 рейс SU821 на скорости 467 км/ч врезался в землю на границе Индустриального и Свердловского районов Перми, возле конечной части улицы Советской Армии, напротив её пересечения с улицей Карпинского, в 200 метрах от ближайшего жилого дома. Лайнер полностью разрушился, все 88 человек на его борту погибли.

На 2024 год это крупнейшая катастрофа в истории самолёта Boeing 737-500.

Лайнер рухнул на двухпутный перегон Пермь II—Бахаревка Свердловской железной дороги, в результате чего были частично разрушены около 100 метров верхнего строения пути и около 500 метров контактной сети. Также было повреждено около 400 метров магистрального волоконно-оптического кабеля ЕМЦСС РЖД и прервано нормальное сообщение поездов по Транссибирской магистрали.

В связи с поисковыми работами на месте катастрофы восстановление железнодорожного пути откладывалось. Удалось отремонтировать только волоконный кабель, восстановив связь РЖД до начала поисковых работ (за несколько первых часов)^[16][17]. Движение поездов осуществлялось в объезд через станцию Чусовскую. Движение поездов было полностью восстановлено к 19:52^[18].

День 15 сентября 2008 года был объявлен в Пермском крае днём траура^[19]. Погибшие были опознаны с помощью анализа ДНК^[20].

Расследование причин катастрофы рейса SU821 проводил Межгосударственный авиационный комитет (МАК).

Также была создана правительственная комиссия, в которую вошли:

• Игорь Левитин, министр транспорта РФ, возглавивший комиссию.
• Евгений Бачурин, глава Росавиации.
• Александр Нерадько, глава Росаэронавигации.

К месту катастрофы выехали глава Следственного комитета при Прокуратуре Александр Бастрыкин, полномочный представитель Президента в Приволжском федеральном округе Григорий Рапота^[21], главный судмедэксперт Минздравсоцразвития Российской Федерации Владимир Клевно^[22].

30 октября 2008 года новый руководитель Федерального агентства воздушного транспорта (Росавиация) Геннадий Курзенков в ходе конференции «Безопасность авиатранспортного комплекса» заявил^[23][24], что причинами катастрофы явились «отсутствие взаимодействия в экипаже и недостатки всей системы его подготовки к полётам».

10 февраля 2009 года МАК объявил о завершении расследования.

Непосредственной причиной авиационного происшествия явилась потеря пространственной ориентировки экипажем, в первую очередь КВС, осуществлявшим активное пилотирование самолёта на заключительном этапе полёта, что привело к перевороту самолёта через левое крыло, его вводу в интенсивное снижение и столкновению с землёй. Потеря пространственной ориентировки произошла при полёте ночью, в облаках, с отключёнными автопилотом и автоматом тяги. Фактором, способствовавшим потере пространственной ориентировки и неспособности к её восстановлению, явился недостаточный уровень профессиональной подготовки экипажа в части техники пилотирования воздушного судна, управления ресурсами и приобретения навыков по выводу из сложных пространственных положений самолёта с прямой индикацией авиагоризонтов, установленных на зарубежных и современных отечественных воздушных судах. Данная индикация отличается от индикации, применяемой на типах воздушных судов, освоенных членами экипажа ранее (Ту-134, Ан-2).

…Системной причиной данного авиационного происшествия, выявленной в том числе по результатам проверок, проведённых Ространснадзором и Росавиацией после авиационного происшествия, явился недостаточный уровень организации лётной и технической эксплуатации самолётов Boeing 737 в авиакомпании.

Недостатки в технической эксплуатации самолёта привели к выполнению в течение длительного времени полётов при наличии «вилки»^{[* 1]} в положении РУД больше максимально допустимой руководством по технической эксплуатации самолёта и невыполнению техническим персоналом предписываемых руководством по технической эксплуатации действий по устранению этого дефекта. Наличие «вилки» в положении РУД увеличило рабочую нагрузку на экипаж в процессе выполнения захода на посадку.

…По результатам судебно-медицинской экспертизы, выполненной в Государственном учреждении здравоохранения особого типа «Пермское областное бюро судебно-медицинской экспертизы», установлен факт наличия этилового алкоголя в организме КВС перед смертью. Режим труда и отдыха КВС в период, предшествующий авиационному происшествию, способствовал накоплению у него усталости и не соответствовал действующим нормативным документам.

— заключение МАК

Оба бортовых самописца разбившегося самолёта были переданы МАК для расшифровки и проведения расследования. Их лентопротяжные механизмы получили значительные повреждения, однако считывание записей обоих устройств удалось произвести^[25]. Несмотря на показания очевидцев, видевших самолёт якобы «горевшим»^[26], оба двигателя упавшего самолёта исправно работали до столкновения с землей, пожара и взрыва на борту лайнера не было^[27].

Видеореконструкция катастрофы на YouTube

Глава Росавиации Евгений Бачурин сообщил, что «самолёт был технически исправен: сертификат лётной годности выдан 23 мая 2008 года и должен был закончиться 22 мая 2009 года. Последний чек был пройден на внуковском авиаремонтном заводе № 400 7 сентября этого года»^[30].

Представители авиакомпании «Аэрофлот-Норд» сразу после катастрофы заявили, что экипаж самолёта был опытным^[31], однако фактически с готовностью экипажа к ночному полёту были проблемы. Первый показатель у пилота сравним с годовым налётом одного самолёта, а второй не удовлетворяет европейской норме получения свидетельства линейного пилота, которая составляет 300 часов. Уровень их владения английским языком был недостаточен для пилотирования самолёта, имеющего техническую документацию только на английском^[32]. Анализируя действия пилотов, МАК сделал вывод об отсутствии у них базовых навыков полёта на многодвигательных самолётах с разнесёнными двигателями^[32].

Оба пилота вышли из отпуска 11 сентября 2008 года и, не успев набрать лётную форму, были назначены на выполнение ночного рейса SU821^[10]. За 3 дня, предшествующих полёту, командир выполнил 6 рейсов (3 из них ночью) и был лишён полноценного отдыха^[32].

2 февраля 2009 года эксперты обнаружили в мышечных тканях командира рейса 821 повышенное содержание алкоголя, что может говорить о нетрезвом состоянии пилота во время полёта^[32][33][34]. В отчёте МАК упоминается об SMS-сообщении, отправленном с борта самолёта одной из пассажирок своему знакомому в Великобритании: та писала, что очень напугана, поскольку голос командира звучит как голос «совершенно пьяного человека»^[32]. Однако обнаруженная концентрация алкоголя в мышечной ткани пилота может быть вызвана посмертными процессами в тканях, поэтому официального вывода о нетрезвом состоянии КВС не сделано.

По данным расследования, командир постоянно путал эшелоны, частоты и свой позывной, что являлось следствием сочетания усталости и наличия алкоголя в крови^[32]. Активное пилотирование самолёта осуществлял второй пилот. Речь экипажа «изобиловала нецензурными выражениями с крайне резкими необоснованными отзывами в адрес бортпроводников и службы УВД аэропорта, а также пространными рассуждениями, не связанными напрямую с решением текущих задач, что не позволяло им в должной мере концентрировать внимание на решении неотложных задач по управлению воздушным судном»^[32].

Кроме того, МАК отметил, что авиадиспетчер изменил схему захода на посадку, чем мог дезориентировать экипаж и повысить уровень его психоэмоционального напряжения.

Окончательный отчёт расследования МАК был опубликован 29 мая 2009 года.

В день катастрофы было возбуждено уголовное дело по статье 263 УК РФ. 15 марта 2010 года Следственный комитет РФ подтвердил, что закрыл уголовное дело с формулировкой «в связи со смертью подозреваемого». Следствие согласилось с выводами технической комиссии о вине командира воздушного судна Родиона Медведева^[35], но уже в апреле того же года это решение было отменено и дело было направлено на дополнительное расследование с целью проверки действий должностных лиц, причастных к катастрофе^[36][37].

В июле 2012 года уголовное дело было вновь прекращено в связи со смертью лица, подлежащего привлечению к уголовной ответственности. Кроме командира рейса 821 Родиона Медведева, погибшего в авиакатастрофе, следствие не выявило других виновных^[38]. В сентябре 2013 года стало известно, что уголовное дело было вновь открыто по требованию родственников погибших^[39], однако в марте 2014 года Следственный комитет РФ сообщил, что дело вновь закрыто. Дополнительная экспертиза вновь подтвердила виновность в катастрофе КВС рейса 821 Родиона Медведева. Близкие родственники командира согласились с прекращением уголовного дела против него по нереабилитирующим основаниям в связи с его гибелью^[40].

18 января 2011 года Пермским районным судом было утверждено мировое соглашение по иску родственников одной из погибших. Совокупная сумма выплат составила 6,5 млн рублей^[41].

Страховая компания, обслуживающая авиакомпанию «Аэрофлот», выплатила семьям погибших до 2 000 000 рублей на человека. От государства семьи погибших получили 27 600 рублей компенсации^[4].

Авиакомпания «Аэрофлот» объявила, что отказывается от практики выполнения совместных рейсов с «Аэрофлот-Норд» и запрещает ей использовать для выполнения собственных рейсов парк «Аэрофлота»^[42]. C 15 сентября 2008 года «Аэрофлот-Норд» не должен использовать бренд «Аэрофлот» в связи с отзывом авиакомпанией «Аэрофлот — российские авиалинии» своей торговой марки^[43].

В тот момент представители авиакомпании, однако, заявили, что отказываются подчиниться этому решению^[44]. С 1 декабря 2009 года авиакомпания сменила название на «Нордавиа — региональные авиалинии». Фактически эксплуатация самолётов «Аэрофлот-Норд» (впоследствии «Нордавиа») на рейсах «Аэрофлота» продолжалась до продажи авиакомпании «Норильскому никелю» и переходу на зимнее расписание 2011/2012 годов. Выполнение рейсов «Нордавиа» в рамках код-шеринговых перевозок с «Аэрофлотом» продолжалось до 2014 года.

Кроме того, «Аэрофлот» направил комиссию для проверки технического состояния самолётов другой своей дочерней авиакомпании «Аэрофлот-Дон»^[45].

По итогам служебного расследования был уволен с занимаемой должности лётный директор «Нордавиа» Николай Холопов. Никто из руководителей авиакомпании не понёс наказания, так как следствием их вина в авиакатастрофе не была установлена.

• Катастрофа рейса 821 показана в 19 сезоне канадского документального телесериала Расследования авиакатастроф в серии Смертельные границы.
• Аналогичная катастрофа изображена в фильме «Полёт. Три дня после катастрофы», вышедшем в 2013 году. Но в фильме разбился самолёт Boeing 767, погибли 82 человека, но несколько человек выжили (в том числе один из пилотов)^{[значимость факта?]}.

• Катастрофа Boeing 737 в аэропорту Ла Гуардия — также имело место неадекватное поведение пилотов
• Катастрофа Boeing 737 под Шарм-эш-Шейхом
• Катастрофа Saab 340 под Дильсдорфом
• Катастрофа Boeing 737 в Дуале
• Катастрофа Boeing 737 в Казани
• Катастрофа Boeing 737 в Ростове-на-Дону

• Описание катастрофы на Aviation Safety Network
• Межгосударственный авиационный комитет
  • Окончательный отчёт расследования
  • Выдержки из отчёта
• Страница на сайте МЧС России
• Катастрофа Boeing-737 а/к 'Аэрофлот-Норд' в Перми (борт VP-BKO), 14 сентября 2008 года.
• Материалы о катастрофе на сайте РИА Новости  (неопр.). Архивировано 18 марта 2012 года.
• Место катастрофы на Wikimapia.org
• Фоторепортаж с места событий
• Реконструкция катастрофы
  • Неофициальная реконструкция
  • Неофициальная реконструкция (финальный эпизод)
  • Официальная реконструкция последних минут полёта, выполненная Технической комиссией МАК